ACIDENTES COM VÍTIMA: ______________________________________

RESPONSÁVEL:________________________________________________

DATAS DO MAPA: _______/_________/___________

ASS: ________________________________________

SETOR

Nº Absoluto

Nº Absoluto C/ Afastamento <15 Dias

Nº Absoluto S/ Afastamento > 15 Dias

Nº Absoluto Sem Afastamento

Índice Relativo Total de Empregados

Dias/home

nº perdidos

Taxa de

Frequência

Óbitos

Índice de Avaliação da Gravidade

Total de Estabelecimento