DOENÇAS OCUPACIONAIS: _________________________________

RESPONSÁVEL:____________________________________________

DATAS DO MAPA: _______/_________/___________

ASS: ________________________________________

Tipo de Doença

Nº Absoluto de Casos

Setores de

Atividade

dos Portadores (*)

Nº Relativo de Casos

(% Total Empregados)

Nº

de Óbitos

Nº Trabalhadores Transferidos para Outro Setor

Nº e Trabalhadores Definitivamente Incapacitados

(*) Codificar no verso. Por exemplo: 1 – setor embalagens; 2 – setor montagem.